Bon de commande pour les repas à domicile  
 
  Votre commande est à transmettre au CPAS pour le mardi de la semaine précédente  
 
    Coordonnées pour la livraison    
    NOM & Prénom :    
    N° téléphone :    
    Rue : N°:    
    5190    
 
  --> Commande : à remettre au chauffeur-livreur du CPAS ;    
      par mail à : cpas@jemeppe-sur-sambre.be;    
      par téléphone en contactant le 071/75.00.75    
 
  --> Annulation : possible minimum 24h à l'avance en informant le CPAS
comme indiqué ci-dessus sinon, facturation;
   
 
  --> Les régimes diététiques prescrits par le médecin traitant sont observés s'ils ont été communiqués minimum une semaine à l'avance.    
 
  --> Tarifs : Dîner : 7€ (facturation mensuelle)    
 
  Veuillez indiquer ci-dessous le nombre de repas  
 
      Date du repas Dîner      
    Lundi      
    Mardi      
    Mercredi      
    Jeudi      
    Vendredi      
 
  Régime alimentaire particulier (si nécessaire, indiquez le régime à respecter) :  
 
  Remarque :