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Bon de commande pour les repas à domicile |
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Votre commande est à transmettre au CPAS pour le mardi de la semaine précédente |
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Coordonnées pour la livraison |
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NOM & Prénom : |
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N° téléphone : |
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Rue : |
N°: |
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5190 |
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Commande : |
à remettre au chauffeur-livreur du CPAS ; |
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par mail à : cpas@jemeppe-sur-sambre.be; |
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par téléphone en contactant le 071/75.00.75 |
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Annulation : |
possible minimum 24h à l'avance en informant le CPAS
comme indiqué ci-dessus sinon, facturation; |
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Les régimes diététiques prescrits par le médecin traitant sont observés s'ils ont été communiqués minimum une semaine à l'avance. |
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Tarifs : |
Dîner : 8€ (facturation mensuelle) |
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Veuillez indiquer ci-dessous le nombre de repas |
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Date du repas |
Dîner |
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Lundi |
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Mardi |
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Mercredi |
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Jeudi |
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Vendredi |
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Régime alimentaire particulier (si nécessaire, indiquez le régime à respecter) : |
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Remarque : |
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